1. פרטי המבקש
 
מספר ת.ז:                           שם:                                  שם משפחה:  
 
כתובת מגורים:  

 

 
כתובת משרדי גישור:

 

 
2. נתונים מקצועיים
 
סוגי רשימות :     ☐ תביעות קטנות     ☐ משפחה        ☐כללי:  מהות / לא מהות
 
שכר טרחה לשעה מצד (תקנה 7(ב) לתקנות)                                 שפות: ☐ עברית ☐ ערבית ☐ אנגלית
☐ אחר (פרט) _____________
 
תואר אקדמי:                                  נושאי התמחות בגישור:                                                            .
 
האם מעוניין לגשר בתיקים בהם הצדדים או מי מהם זכאים לסיוע משפטי
(לעניין שכר טרחה ונהלי דיווח)                                                                        ☐ כן     ☐ לא.
    
 

 

1. קורות חיים.
2. צילום ת"ז.
3. מסמכים מקוריים או העתקים נאמנים למקור המעידים על ניסיון ועל הכשרה, כנדרש בסעיפים

1. מגשר המבקש להימנות גם על רשימת מגשרי מהו"ת יצרף ,בנוסף, התחייבות כאמור בסעיף

1. תצהיר לאימות העובדות המפורטות בבקשה.

1. קורות חיים.
2. צילום ת"ז.
3. מסמכים מקוריים או העתקים נאמנים למקור המעידים על ניסיון ועל הכשרה, כנדרש בסעיפים

1. מגשר המבקש להימנות גם על רשימת מגשרי מהו"ת יצרף ,בנוסף, התחייבות כאמור בסעיף

1. תצהיר לאימות העובדות המפורטות בבקשה.

1. קורות חיים.
2. צילום ת"ז.
3. מסמכים מקוריים או העתקים נאמנים למקור המעידים על ניסיון ועל הכשרה כנדרש בסעיפים

1. תצהיר לאימות העובדות המפורטות בבקשה.

מס'	שם בית המשפט	מספר תיק בית משפט / מקור הפנייה/ אסמכתה לקיומו בכפוף לכללי חיסיון/ סודיות	מועד הגישור